Aos corredores





De acordo com um estudo realizado pela nossa fisioterapeuta Andrea Capaccioli, as principais lesões relacionadas a corrida de rua são: tendinopatia do tendão patelar; síndrome do estresse medial da tíbia; tendinopatia do tendão calcâneo; fascite plantar; síndrome femoropatelar e síndrome da banda iliotibial.

 

1- TENDINOPATIA DO TENDÃO PATELAR

O quadro clínico da tendinopatia do tendão patelar (também chamada de “joelho do saltador”) se caracteriza por dor antes, durante e/ou após a atividade física, dor à palpação bem localizada na região inferior da patela, dor ao permanecer muito tempo com o joelho flexionado, dor para subir e descer escadas e com a evolução pode chegar a dores em repouso e/ou noturnas que podem perturbar o sono. Em casos avançados pode-se encontrar nódulo palpável, edema, hipotrofia e diminuição da força do músculo quadríceps femoral (principalmente do vasto medial). O indivíduo pode sentir dor no teste de agachamento.
O tratamento conservador pode durar de três meses a anos, e é realizado por diminuição, alteração ou afastamento da atividade física que está gerando a dor, crioterapia, massagem de fricção profunda, eletroterapia, ultra-som terapêutico, laser de baixa intensidade, onda de choque extracorpórea, mobilização articular de joelho e exercícios. O exercício excêntrico após a fase aguda tem demonstrado efeitos excelentes na reabilitação das tendinopatias, não demonstrando diferença entre esse tratamento em comparação ao tratamento cirúrgico.

 

2- SÍNDROME DO ESTRESSE MEDIAL DA TÍBIA

Existem duas explicações da etiologia da síndrome do estresse medial da tíbia (também conhecida por canelite ou shin splint): a primeira seria que a contração excessiva da musculatura do tibial posterior estaria envolvida causando estresse na face posterior da tíbia que levaria a periostite dessa região; a segunda seria a insuficiente capacidade de remodelação óssea causada pelo estresse persistente na tíbia. O quadro clínico se caracteriza por dor na face póstero-medial da tíbia, na porção média e/ou distal, antes, durante e/ou após a atividade física, e dor difusa à palpação. Em casos avançados o indivíduo pode relatar dor durante as atividades de vida diária (AVD’s).
No tratamento conservador é aconselhável à redução, alteração ou parada do treinamento, crioterapia, fortalecimento, mobilização articular de joelho e tornozelo e alongamento dos músculos sóleo e gastrocnêmios. Existem evidências controversas quanto ao uso de palmilha anti-pronadora, eletroterapia e acupuntura. Porém, para a prevenção dessa lesão as palmilhas absorventes de sobrecarga são um dos poucos métodos que têm se mostrado promissores e apresentam algum nível de evidência. O prognóstico da síndrome do estresse medial da tíbia ainda é incerto na literatura, porém se não tratada adequadamente pode evoluir para fratura de estresse da tíbia. Se não houver melhora pelo tratamento conservador, a cirurgia pode ser indicada com o procedimento de fasciotomia e/ou raspagem do periósteo, com 70% a 92% de alívio da dor e volta à atividade esportiva em três meses.

 

3- TENDINOPATIA DO TENDÃO CALCÂNEO

O quadro clínico da tendinopatia do tendão calcâneo se caracteriza por dor na porção distal (2 centímetros da inserção no calcâneo) ou na porção média do tendão calcâneo (2 a 6 centímetros da inserção) antes, durante e/ ou após alguma atividade física ou à palpação. Em casos avançados podemos encontrar edema, espessamento, nódulo, rigidez matinal e dor durante as atividades de vida diária (AVD’s). O tratamento conservador se assemelha ao tratamento da tendinopatia do tendão patelar, com diminuição, alteração ou afastamento da atividade física que está gerando a dor, crioterapia, massagem de fricção profunda, eletroterapia, ultra-som terapêutico, laser de baixa intensidade, onda de choque extracorpórea, mobilização articular de tornozelo e exercícios excêntricos.
Porém, após seis meses de tratamento conservador, se não houver melhora do quadro clínico (pode ocorrer em 24% a 50% dos casos) pode ser indicado o procedimento cirúrgico de tenotomia que nada mais é que pequenos cortes no tendão a fim de estimular um novo e mais eficiente processo de regeneração que apresenta, nesses casos, de 70% a 85% de sucesso. No tratamento das tendinopatia tem se discutido o recurso da terapia de onda de choque extracorpórea, que é uma máquina que aplica traumas mecânicos de alta energia e com alta frequência no tendão com o objetivo de estimular um novo e mais eficiente processo de regeneração, porém sem necessidade de acesso cirúrgico como é caso da tenotomia. Ótimos resultados têm sido descritos, mas há a necessidade de mais estudos que investiguem a utilização desse recurso.

 

4- FASCITE PLANTAR

A fascite plantar é considerada pelos profissionais da saúde uma das lesões mais comuns encontradas no pé e é representada por um processo degenerativo da fáscia plantar que causa dor sob a tuberosidade medial do calcâneo durante a descarga de peso do corpo. A incapacidade da fáscia de suportar cargas é descrito como o mecanismo que leva ao desenvolvimento da fascite plantar. O quadro clínico é descrito por dor em queimação durante a descarga de peso no pé, principalmente durante os primeiros passos do dia, ou após longo período sentado. O indivíduo apresenta dor à palpação na região da tuberosidade medial do calcâneo, pode apresentar a amplitude de movimento (ADM) de dorsiflexão do tornozelo diminuída e ainda hipotrofia do coxim adiposo do pé. No caso dos corredores, é comum a queixa de dor no início da corrida que diminui durante e piora após a corrida. Em casos avançados pode chegar a diminuir o desempenho esportivo e ainda causar dor e limitação nas atividades da visa diária (AVD’s).
O tratamento conservador normalmente é demorado podendo chegar a um ano. Ele é composto por diminuição, alteração ou parada da atividade que gera a dor, órteses diurnas e noturnas, infiltração de corticoesteróides, alongamento da fáscia plantar que deve ser realizado de 2 a 3 vezes por dia, sendo sustentado por 3 minutos, crioterapia, bandagem funcional, perda de peso no caso de indivíduos com sobrepeso e onda de choque extracorpórea. Outra medida anti-inflamatória que apresenta um resultado satisfatório na redução da dor e na melhora da função é a realização da iontoforese com dexametasona 0,4% ou acido acético 5%, porém, a melhora observada ocorre apenas no curto prazo (2-4 semanas). Após um ano do tratamento conservador, pode ser indicado o procedimento cirúrgico de tenotomia.

 

5- SÍNDROME FEMOROPATELAR

Essa lesão também pode ser encontrada na literatura como “joelho de corredor”, apesar de alguns autores sugerirem a utilização desse termo para a síndrome da banda iliotibial. A explicação mais aceita para a etiologia da síndrome femoropatelar é a alteração do deslizamento patelar no sulco troclear que diante de grandes cargas compressivas causadas pela contração do músculo quadríceps femoral levaria a um aumento do estresse na articulação, causando uma lesão degenerativa da cartilagem articular que reveste a superfície interna da patela. O quadro clínico se caracteriza por dor difusa e insidiosa anterior no joelho, dor no teste de compressão patelar, dor para subir e/ou descer escadas, dor durante o agachamento, dor ao movimentar o joelho depois de ficar por um tempo prolongado em sedestação, dor na posição ajoelhada, crepitação da articulação, edema e sensação de deslocamento da patela (teste de apreensão patelar) .
O tratamento conservador é baseado em recursos analgésicos e exercícios da musculatura do joelho e do quadril (principalmente abdutores e rotadores externos). A crioterapia, mobilização articular de joelho e o ultra-som terapêutico podem ser utilizados na fase inicial para diminuição da dor, apesar de alguns estudos não sustentarem a utilização da ultra-som. A redução ou modificação da atividade física que gera a dor é parte integrante e fundamental da terapia.
Exercícios para a musculatura extensora do joelho são recomendados, porém, para atividades com descarga de peso (cadeia cinética fechada) são recomendados exercícios com amplitude de movimento (ADM) entre 0º a 45º de flexão de joelho, e para os exercícios sem descarga de peso (cadeia cinética aberta) são recomendados exercícios com ADM a partir de 45º até 90º de flexão de joelho. O fortalecimento de quadríceps femoral associado à eletroestimulação do vasto medial obliquo (VMO) não é melhor do que realizar apenas o fortalecimento segundo a literatura. Uma série de casos demonstrou que o tratamento baseado na modificação do padrão de aterrissagem do pé no solo de corredores de retropé para mediopé ou antepé foi eficaz na redução da dor e melhora da função. Após alguns anos de tratamento conservador pode ser indicada a cirurgia, com procedimentos de debridamento patelar, liberação do retináculo lateral ou realinhamento do mecanismo extensor.

 

6- SÍNDROME DA BANDA ILIOTIBIAL

A síndrome da banda iliotibial é caracterizada por dor na região lateral do joelho causada pela fricção da porção distal da banda iliotibial com o epicôndilo lateral do fêmur. Na fase de apoio da corrida o joelho apresenta de 20º a 40º de flexão, e a amplitude de movimento do joelho a 30º de flexão é descrita como a “zona de impacto” ou momento onde ocorre a maior fricção da banda iliotibial com o epicôndilo lateral do fêmur. O quadro clínico é caracterizado por dor à palpação na região lateral do joelho, dor em queimação ou ferroada durante a atividade física (principalmente próximo de 30º de flexão de joelho) e eventual estalido na face lateral do joelho. Em casos avançados pode haver diminuição do desempenho. As manobras de Ober e de Noble podem apresentar dor durante o teste físico.
Não existe uma evidência sobre as intervenções no tratamento da síndrome da banda iliotibial. Na fase inicial aguda podem ser utilizadas modalidades como a iontoforese, fonoforese e massagem com gelo. Após a fase aguda pode ser realizada a massagem friccional e são recomendados exercícios de alongamento para o trato ou banda iliotibial. O atleta deve experimentar diversas formas de alongamento e definir em qual posição ele sente que o alongamento é mais eficiente. Também deve ser iniciado um programa de fortalecimento e reeducação muscular após a melhora do quadro clínico do atleta. Modalidades de exercícios com ênfase na contração excêntrica têm sido apontadas como eficiente no tratamento conservador da síndrome da banda iliotibial.

 

PREVENÇÃO DE LESÕES RELACIONADAS À CORRIDA

Há um modelo de prevenção criado na década de 70 nos Estados Unidos, que relaciona de maneira saudável, a prática de atividade física e a saúde e que possui três níveis de prevenção.
• Prevenção primária: essa fase corresponde a um momento anterior ao aparecimento de doenças e na qual são desenvolvidas ações pertinentes à área médica, como proteção específica com fins de redução na ocorrência de lesões ou acidentes, entre outras medidas.
• Prevenção secundária: é o momento em que se dá o processo patológico e realiza- se medidas objetivando a regressão ou desaparecimento do problema.
• Prevenção terciária: ocorre na fase crônica, ou seja, quando o problema já está instalado. Nessa fase, são utilizadas medidas que visam o desenvolvimento da capacidade residual ou potencial funcional do que restou da sequela, com o intuito de diminuir a invalidez e promover o ajuste do lesionado a uma vida útil. Em outras palavras, nessa fase a pretensão é a de prevenir a cronicidade da lesão desportiva e reinserir o indivíduo na prática de atividade física.
Uma das formas de prevenção relacionadas à corrida é perceber qualquer sinal de overtraining, por exemplo, um acréscimo na frequência cardíaca de repouso, distúrbios do sono, alterações de humor, mudanças de apetite, desmotivação, letargia e infecções frequentes. Existem alguns métodos de investigação para o overtraining, como o proposto por Kentla e Hassmen onde são administrados e confrontados os valores de percepção de esforço (Borg) com a percepção de recuperação (TQR), assim é observado à recuperação e o estado físico e psíquico do atleta de elite ou amador.
A escolha de um bom calçado, visando equilibrar as forças e articulações é um excelente caminho para evitar e diminuir o risco de lesões. Ryan cita em seu artigo de revisão que uma melhor compreensão advinda de pesquisas futuras sobre os temas joint coupling, ou seja, uma associação articular e treinamento funcional do membro inferior implementarão as medidas preventivas de lesão para a população de corredores.
Uma sequência lógica para progressão dos exercícios de prevenção é proposta a seguir: contrações isométricas leves progredindo para contrações isométricas vigorosas e com carga, passando para contrações concêntricas e após excêntricas, igualmente progredindo a carga.
O fortalecimento da musculatura do quadril, também está relacionado como um modo de prevenção de lesões. Artigos recentes citam a fraqueza da musculatura do quadril, em especial os abdutores que está intimamente ligada às lesões de joelho e tornozelo. A musculatura abdutora é uma estabilizadora natural da articulação do quadril e caso este músculo apresente alguma deficiência, o corpo humano com sua plasticidade acabará recrutando outras musculaturas para tal função. Os abdutores sobrecarregados podem modificar padrões na associação articular e modificar o padrão biomecânico da marcha acarretando em alguma sobrecarga, como por exemplo, uma síndrome da banda iliotibial e condromalácea patelar.
O exercício de alongamento pode ser realizado com objetivo de distender o músculo mantendo e/ou ganhando amplitude de movimento muscular, feito de maneira suave e progressiva, iniciando de forma gradual com tempo de execução entre 10 a 15 segundos, passando para tempos maiores de até 60 segundos. Uma das formas de descobrir se um músculo lesionado está preparado para o retorno ao esporte e ao treinamento esportivo, pode ser baseada em duas medidas simples: capacidade de alongar o músculo lesado tanto quanto o músculo saudável contralateral; e utilização do músculo lesado em movimentos livre de dor. Um exemplo importante de exercício de fortalecimento muscular para prevenção de lesões, mais especificamente da lesão dos isquiotibiais (músculo mais lesionado no atletismo e em muitos outros esportes), é a execução de exercício de flexão de joelho com ênfase na fase excêntrica, chamado de Exercícios Nórdicos. Estes são amplamente difundidos e apresentam resultados promissores para a prevenção de lesão dos isquiotibiais.
Medidas simples, como uma avaliação postural, goniometria, avaliação da composição corporal, testes de mobilidade articular, testes de campo, avaliação da pisada, treinamento periodizado e manutenção dos níveis de segurança são fundamentais para prevenir e diminuir os riscos de lesão em corredores. Uma abordagem multifatorial apresenta-se como um método eficaz para minimizar os riscos de lesão existentes na prática de corrida. De maneira geral, uma avaliação abordando todos os fatores envolvidos na atividade, sejam eles de treinamentos, antropométricos e biomecânicos, justifica-se como uma metodologia capaz de reduzir os riscos da atividade de corrida.